Widerrufsformular

B. Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.

Ärztliche Genossenschaft für die Praxis und für medizinisch-technische Dienstleistungen e.G.
Im Spitzhau 5
70771 Leinfelden-Echterdingen
Deutschland
Fax: +49 7 11 – 75 85 95 – 29
E-Mail: info@genomed.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

(*) Unzutreffendes streichen

DOCID: ##ITK-02ed91564f0ca92fbc9789333bfd0d6e##

Version: 201802200056